已经工作的人都有五险一金，很多人认为职工基本医疗保险是其中最重要的一险。

本文系统总结职工基本医疗保险，尽量让读者通过一篇文章彻底了解就诊时如何报销更全面。

不同城市的职工基本医疗保险管理办法略有差异，本文以武汉为例进行介绍，其他城市大同小异。

本文介绍的职工基本医疗保险政策，从2023年1月1日开始施行。

一、什么是职工基本医疗保险

我国有两种基本医疗保险，共覆盖了全国超过95%的人群：

• 职工基本医疗保险
• 城乡居民基本医疗保险

有固定工作的人，统一参加职工基本医疗保险。没有参加职工基本医疗保险的人，统一参加城乡居民医疗保险。

有职工医保的人在门诊和住院时，可以由医保基金报销一部分，自己只需要自付剩下部分。

从2023年1月1日开始，普通门诊也可以使用职工医保报销（以前主要是住院时报销），个人只需要自付部分费用。

二、哪些人可以参加职工医保

有两类人可以参加职工医保：

• 用人单位职工：有固定工作单位的职工
• 灵活就业人员：无雇工的个体工商户、非全日制工作人员

其中，用人单位职工强制参加职工医保，灵活就业人员鼓励参加职工医保。

不愿意参加职工医保的灵活就业人员，可以自主决定是否参加城乡居民医疗保险。

三、职工医保的缴费比例

有三类人涉及职工医保的缴费，包括用人单位职工（未退休）、灵活就业人员（未退休）、退休人员。

下面所述缴费比例，均从2023年1月1日开始正式施行。

（1）用人单位职工（未退休）

个人每个月缴纳2%，公司每个月缴纳8%，个人缴纳部分每个月直接从工资扣除，缴费基数是本人上年度月平均工资。

个人缴纳的2%全部进医保个人账户，公司缴纳的8%全部进医保统筹账户。

个人除了每个月从工资扣除2%缴纳职工基本医疗保险外，每个月还会从工资扣除7元参加大额医疗保险。

（2）灵活就业人员（未退休）

参加职工医保的灵活就业人员在退休之前，不设立个人账户，缴费全部进统筹账户。

个人每个月缴纳6%，缴费基数为每年全省统一确定的社会保险缴费基数，2022年武汉市灵活就业人员的缴费基数为6795元。

也就是说，武汉的灵活就业人员如果参加职工医保，每个月需缴纳6795*6%=407.7元，这407.7元全部进医保统筹账户。

参加职工医保的灵活就业人员，除了没医保个人账户外，其他方面的所有待遇与用人单位职工一样。

除了每个月缴纳6%职工医保外，灵活就业人员还需要每个月缴纳7元参加大额医疗保险。

（3）退休人员

不管是用人单位职工，还是灵活就业人员，在退休后都可以享受退休人员待遇。

退休人员不再需要缴费职工医保费用，只需缴纳每月7元的大额医疗保险费，即可正常享受退休人员职工医保待遇。

用人单位职工退休后，每月从医保统筹基金划2.5%到医保个人账户；灵活就业人员条件后，每月划2%到医保个人账户，划入标准均为我市上一年度基本养老金平均水平。

四、职工医保的缴费方式

用人单位职工的职工医保费每月自动从工资扣除，不用自己关注缴费的事情。

灵活就业人员参加职工医保的，在武汉有如下方式缴费：

• 自动划扣：每个月20号前将职工医保费（含每月7元的大额医疗保险费），转入银行卡，等待划扣
• 线上缴费：可以通过楚税通APP或鄂汇办APP，每个月自行缴纳
• 线下缴费：可以自行前往指定银行网点进行缴费，武汉指定的是邮储银行和农业银行等

五、如何查询职工医保的缴费记录

登录“我的医保凭证”微信小程序，点击“我的医保服务”---“医保服务查询”---“职工医保缴费记录”，险种选择“城镇职工医疗保险”，选择起始日期，即可查询职工医保缴费记录：

六、退休条件

不论是用人单位职工，还是参加职工医保的灵活就业人员，达到如下条件即可享受退休待遇：

• 男性：达到法定退休年龄，累计缴纳年限不低于30年，且实际缴纳年限不低于10年
• 女性：达到法定退休年龄，累计缴纳年限不低于25年，且实际缴纳年限不低于10年

在退休时，如果实际缴费年限和累计缴费年限都不满足要求，需先补缴至满足实际缴纳年限。

补缴至满足实际缴纳年限后，如果累计缴费年限依然不满足，继续补缴至满足累计缴费年限。

（1）用人单位职工

用人单位职工在退休时不满足缴纳年限，如果用人单位愿意帮助补缴，这样是最好的，直接由用人单位和个人补缴至满足缴纳年限即可。

如果用人单位不愿意补缴的，由个人承担全部补缴费用，医保经办机构不得强制要求用人单位补缴。

用人单位职工如果觉得补缴费用太多，不愿意补缴，那么可以选择放弃退休后的职工医保待遇，选择按年参加城乡居民医保。

（2）灵活就业人员

在达到法定退休年龄时，如果不满足实际缴纳年限和累计缴纳年限，补缴至满足缴纳年限即可。

不愿意补缴的，那么可以选择放弃退休后的职工医保待遇，选择按年参加城乡居民医保。

七、职工医保的个人账户

用人单位职工不管是否退休，都有个人账户。参加职工医保的灵活就业人员，在退休前没有个人账户，退休后才有个人账户。

个人账户内的资金，可以用来支付门诊和住院时医保报销后需要自付的部分。

个人账户资金来源：

• 用人单位职工（未退休）：每个月个人缴纳的2%全部进个人账户
• 用人单位职工（退休）：无需个人缴费，每个月从统筹账户划2.5%到个人账户
• 灵活就业人员（未退休）：无医保个人账户
• 灵活就业人员（退休）：无需个人缴费，每个月从统筹账户划2%到个人账户

八、如何查询职工医保的个人账户余额

登录“我的医保凭证”微信小程序，点击“我的医保服务”---“医保服务查询”---“个人医保账户”，即可查询个人医保账户余额。

九、职工医保的统筹账户

用人单位每个月缴纳的8%职工医保，全部进医保统筹账户。参加职工医保的灵活就业人员，每个月缴纳的6%也全部进医保统筹账户。

统筹账户大家可以理解为一个大的资金池，每个月源源不断的有增量缴费资金进去，同时大家在门诊、住院时有部分费用可以使用统筹账户内的资金报销。

正是因为有统筹账户的存在，参保人在门诊或住院时，才可以报销其中部分支出。

十、职工医保的普通门诊报销比例

以前职工的普通门诊几乎是不报销的，从2023年1月1日起，普通门诊也可以使用医保统筹账户报销。

职工医保参保人在医院门诊时，只要是在医保三大目录范围内的费用，都纳入门诊报销范围。

甲类药品和甲类诊疗项目全部纳入医保报销范围，乙类药品和乙类诊疗项目自付10%后，剩余部分纳入医保报销范围。

在职职工和退休人员的报销额度略有差异：



门诊报销的方法很简单，只要去门诊时持个人医保电子凭证或社会保障卡就诊，可以报销的部分自动由医保基金报销，个人只需自付剩余部分即可。

十一、职工医保的住院报销比例

职工医保的最大作用就是住院保障，出院时能较大额度的报销。

大家都知道住院费用不菲，如果全部由个人自付，那么住院让大多数家庭的压力都很大。

职工医保参保人在住院时，只要是在医保三大目录范围内的费用，都纳入医保报销范围。

甲类药品和甲类诊疗项目全部纳入医保报销范围，乙类药品和乙类诊疗项目自付10%后，剩余部分纳入医保报销范围。

起付线和报销比例如下：



一个年度内，普通门诊、门诊紧急抢救、门诊治疗慢特病、住院累计发生的医疗保险范围内费用，职工基本医疗保险限额为24万元(含医保统筹基金支付和个人自付)。

住院报销的方法很简单，只要住院时持个人医保电子凭证或社会保障卡，可以报销的部分自动由医保基金报销，出院时个人只需要自付剩余部分即可。

十二、大额医疗保险是什么

通过上面介绍我们知道通过职工医保每年报销额度是24万元，实话说，这个额度对少部分重疾患者家庭是不够的。

那么超过24万元的部分，就只能自付了吗？答案是否，超过的部分可以继续使用大额医疗保险报销。

以武汉为例，介绍大额医疗保险如何报销：

通过职工医保报销后，自付金额超过1.2万元，才能继续通过大额医疗保险报销

• 个人自付部分在1.2万元至3万元的部分，赔付60%
• 个人自付部分在3万元至10万元的部分，赔付65%
• 个人自付部分在10万元以上的部分，赔付75%
• 一年内通过大额医疗保险报销上限为35万元

通过每年职工医保24万元和大额医疗保险35万元的报销额度，足够支付大部分人的住院费用支出了。

当然，由于起付线的存在以及医保目录外的费用，个人肯定需要自付其中一部分费用。总体算下来，大概能报销60%到70%。

那么如何参加大额医疗保险呢？其实只要你正常参加了职工医保，不管你是用人单位职工，还是灵活就业人员，都自动参加了大额医疗保险。

用人单位职工，每个月自动从工资扣除7元参加大额医疗保险；灵活就业人员，每个月缴纳职工医保的时候，同时会让你额外交7元的大额医疗保险。

十三、生育保险待遇

有人纳闷，怎么把生育保险与职工医保放在一起讲。目前生育保险与职工医保已经完成统一管理，你可以认为只要参加了职工医保，就可以享受生育保险待遇。

生育保险，不需要个人缴费，公司每个月按职工上一年度月平均工资的0.7%缴纳。

生育保险主要有两大福利可以享受，包括生育医疗费用报销和领取生育津贴（含护理假津贴）。

（1）生育医疗费用报销

生育医疗费用指的是因怀孕、生育所发生的检查、住院费用。通过生育保险，可以报销因怀孕产生的门诊检查费用、分娩费用、流产费用等。



（2）领取生育津贴（含护理假津贴）

生育津贴，是医保经办机构发放给公司的资金，用于足额支付职工生育休假期间的工资。

有人说，这生育津贴是发给公司的，跟我没关系啊。实际上，关系挺大的。

如果没有生育津贴，公司在你生育休假期间，只给你发基本工资，那么你就只能拿基本工资。有了生育津贴，如果生育津贴比公司发你的工资高，那么这部分差额公司必须给你。

生育的女职工享受生育津贴，生育女职工的配偶享受15天的护理假津贴。

生育津贴=日支付标准*津贴天数，护理假津贴=日支付标准*15，其中日支付标准是你上年度月平均工资除以30。

根据女职工不同生育情况，享有不同的津贴天数：

十四、总结

如果你有职工医保，那么你可以享受以下报销福利：

• 门诊报销
• 住院报销
• 生育报销

上述三种场景，都可以使用统筹基金报销。报销后需要自付的部分，可以使用医保卡个人账户内的余额进行支付。

整体说来，因为有了职工医保，让大家的医疗压力小了很多，个人只需要自付其中大概30%-40%的费用。

医保基金池子里面的资金是有限的，也不可能让大家缴费比例过高，所以不可能做到很高比例报销。

本文首发于微信公众号：海豚指数估值，转载务必注明出处。